Menopausa: una nuova stagione della femminilità

Una nuova stagione della femminilità
La menopausa è un periodo di cambiamento che è unico nella vita di ogni donna. L’ultima mestruazione segna il termine della vita fertile e apre una nuova stagione in cui il profondo cambiamento ormonale, soprattutto la carenza degli estrogeni prodotti dall’ovaio, può predisporre ad una serie di sintomi e di fattori di rischio capaci di interferire con la qualità del vivere e l’insorgenza di alcune patologie, quali per esempio osteoporosi, ipertensione arteriosa, diabete. Molto si può fare per trasformare un momento di fragilità biologica e psicologica in “un’occasione d’oro” per porre le basi di un invecchiamento di successo. In alcuni casi, la terapia ormonale sostitutiva (TOS) può essere davvero utile, ma è necessario confrontarsi con il ginecologo per scegliere quella più adatta al proprio profilo medico personale.

Fortunatamente molte donne attraversano la stagione della menopausa in modo sereno e soltanto il 20-25% di loro riporta sintomi severi, quali vampate di calore, sudorazioni diurne e notturne, insonnia, ansia, depressione, irritabilità, scarsa concentrazione, calo del desiderio sessuale, dolori osteoarticolari, sintomi genito-urinari, quali bruciore, secchezza vaginale, dolore nel rapporto sessuale, incontinenza, cistiti, ecc. Le irregolarità mestruali che si accompagnano alla perimenopausa possono iniziare molti anni prima (premenopausa) e coincidere con la riduzione della fertilità (circa 5-7 anni prima della menopausa), o comparire d’un tratto, subito prima dell’ultima mestruazione (menopausa), cioè in corrispondenza dell’inizio ufficiale della postmenopausa.

La menopausa precoce, prima dei 40 anni, è rilevante e nel nostro Paese interessa circa il 2-3% delle donne, accompagnandosi a sintomi spesso più severi perché prematuri nel percorso vitale della donna. Anche la menopausa chirurgica è frequente (circa il 10% delle donne), ma sempre più spesso le ovaie vengono conservate, se le condizioni cliniche della donna lo consentono, e soltanto l’utero viene rimosso (isterectomia). L’ovariectomia si associa ad un maggior rischio di osteoporosi, deterioramento cognitivo, depressione e disfunzioni sessuali e necessita di un approccio mirato.

Ogni donna ha la “sua” menopausa in dipendenza da una serie di fattori che determinano la sensibilità alla carenza degli ormoni femminili (estrogeni) e anche maschili (androgeni) da parte di tutti gli organi e apparati, dal cervello al cuore, dall’osso alla pelle, dalla vagina alla mammella. Sono proprio le donne che riportano sintomi severi quelle che possono avere conseguenze a lungo termine soprattutto sul versante cardio-vascolare (aumento del colesterolo cattivo, aumento dei trigliceridi e del rischio di diabete, ipertensione arteriosa, ecc.), perché sono le più vulnerabili alla mancanza dello scudo protettivo biologico degli ormoni della riproduzione.

La TOS in questi casi ha un profilo rischio-beneficio assolutamente favorevole, a patto che venga usata davvero in senso preventivo, cioè all’età della menopausa e non quando è trascorso troppo tempo dall’epoca dell’ultima mestruazione. Lo stesso è vero per quelle donne che sono fortemente a rischio di frattura perche’ già osteopeniche/osteoporotiche al momento della menopausa, anche a causa di altri fattori di rischio (familiarità, intolleranza al lattosio, eccessiva magrezza, uso di farmaci, ecc). La TOS (estrogeni/progestinici, tibolone, TSEC) è, infatti, indicata nella prevenzione dell’osteoporosi menopausale ed è particolarmente efficace nei primi 10 anni, cioè quando la perdita di massa ossea dipendefortemente anche dalla carenza degli estrogeni. La TOS dovrebbe essere iniziata nella cosiddetta finestra delle opportunità (entro circa 5 anni dalla menopausa) e può essere proseguita per il tempo necessario a migliorare i sintomi e la qualità della vita e a prevenire i maggiori rischi associati con la menopausa, soprattutto se prematura.

Le TOS non sono tutte uguali dal punto di vista farmacologico ed utilizzare in modo generico la parola ORMONI è inesatto e denota una scarsa familiarità con il tema della menopausa che è frutto di ricerca approfondita da più di 50 anni. La frase “non prenda ormoni, le fanno venire il cancro” è offensiva nei confronti di tutti quei colleghi che si impegnano quotidianamente nella pratica della menopausa e prescrivono le strategie terapeutiche più sicure per offrire a tutte le donne che hanno sintomi severi l’opportunità di star meglio con se stesse e nella vita sociale e relazionale. La TOS è una costellazione di farmaci che hanno caratteristiche specifiche e dunque deve essere prescritta dal medico e personalizzata per ciascuna donna sulla base del profilo personale e dello stadio della transizione menopausale (premenopausa, perimenopausa, postmenopausa).

Comprende estrogeni, progestinici (per bocca, per via transdermica, per via vaginale), androgeni (per via transdermica) ed il tibolone, una molecola polivalente che si comporta come estrogeno, come progestinico e anche un po’ come androgeno, a seconda del tessuto dell’organismo in cui viene metabolizzato, e che si assume per bocca.

In tutte le donne che, invece, riportano soltanto sintomi legati all’atrofia vaginale, cioè all’involuzione dei tessuti genitali che si verifica nel giro di pochi anni dalla menopausa a causa della carenza ormonale, si può proporre una TOS estrogenica vaginale perché l’effetto è soltanto locale, senza conseguenze per gli altri organi, dal momento che la quota in circolo di ormoni assorbita dalla vagina è irrilevante. In alternativa, sostanze idratanti ed elasticizzanti possono essere d’aiuto, così come l’uso di lubrificanti vaginali.

Integratori e fitoestrogeni possono naturalmente essere assunti e, se efficaci a migliorare sintomi lievi, possono essere proseguiti a discrezione della donna, ricordando, però, che non ci sono dati che supportino una loro utilità per la prevenzione delle patologie cardiovascolari e dell’osteoporosi e i dati di sicurezza sono generalmente ottenuti su un tempo molto breve, perchè soltanto pochi integratori sono stati adeguatamente studiati. I costi sono, poi, talvolta piuttosto elevati.

Affrontare la menopausa con uno spirito positivo, instaurando un dialogo di prevenzione con il proprio medico, è fondamentale per superare la maggior parte dei problemi che possono presentarsi intorno ai 50 anni. Alimentazione corretta, adeguata attività fisica, “cattive abitudini” (fumo, alcool, ecc) ridotte al minimo, rappresentano il primo presidio terapeutico per tutte le donne che vogliono avere cura della loro salute. Il corretto apporto di calcio (1000-1200 mg) e vitamina D (800-1000 IU), insieme ad una dieta povera di zuccheri semplici e grassi, ma ricca di fibre e di vegetali “colorati”, e ad una passeggiata giornaliera di 30 minuti, sono di generale importanza in senso preventivo.

Il controllo del peso può essere difficile sia a causa dell’età, sia a causa della menopausa che influenza il bilancio delle calorie e la disposizione del grasso corporeo (a “mela”), con un rapporto vita-fianchi sbilanciato in senso maschile, dunque a maggior rischio cardiovascolare e di diabete/sindrome metabolica. In un campione di circa 4000 donne in postmenopausa provenienti da numerosi Paesi del mondo più del 50% si lamenta dell’aumento del peso, soprattutto per ragioni estetiche.

Purtroppo la maggior parte delle donne non sa che basta essere 10 kg in sovrappeso per raddoppiare il rischio di sviluppare un tumore al seno o all’utero oppure per amplificare i rischi di diabete, ipertensione arteriosa, ecc. Ha però, nella maggior parte dei casi, una paura ingiustificata per l’eventuale minuscolo aumento di tumore al seno associato all’uso della TOS. Il rischio di tumore al seno è alto di per sé (1 donna ogni 15 minuti in Italia si ammala di tumore al seno, circa il 10% delle donne sopra i 35 anni) e non dipende dall’uso della TOS, ma semmai dal cambiamento profondo nella vita della donna, per esempio meno figli e sempre più tardi. Il tumore alla mammella ha una storia naturale lunghissima e ci vogliono almeno 20 anni prima che la cellula tumorale iniziale dia segno di sé come nodulo diagnosticabile con la mammografia. Questo significa che la TOS al momento della menopausa può eventualmente soltanto promuovere qualcosa che è già esistente da molti anni nel corpo della donna, ma per riuscirci deve essere somministrata per almeno 5 anni.

Il nuovo millennio si era aperto con la brutta notizia che la TOS fa venire il tumore al seno e non protegge da niente, anzi fa male! Ma non è così, 10 anni dopo lo sappiamo, quei risultati non devono più essere considerati “le tavole della legge”! Era, infatti, sbagliato il disegno iniziale dello studio WHI perché non era mirato davvero alle donne in menopausa recente ed aveva incluso donne di tutte le età, grasse, ipertese, diabetiche, e che avevano già preso ormoni in passato per molto tempo. In realtà, le più recenti analisi sul gruppo di donne che avevano iniziato la TOS nella cosiddetta finestra delle opportunità (entro circa 5 anni dalla menopausa) hanno addirittura dimostrato una riduzione della mortalità per eventi cardiovascolari ed altre cause, come per esempio il tumore della mammella insorto in corso di TOS.

Esiste un conflitto culturale sulla salute della donna; da un lato le descriviamo sempre più onnipotenti, eternamente belle, mamme a 50 anni, professioniste di successo, single o innamorate di un compagno più giovane, dall’altro abbiamo paura di preservare la salute della donna con la TOS manipolando chimicamente la menopausa perché è un evento naturale! I conti non tornano…occorre pensare alla donna di oggi che è destinata a vivere a lungo, per più di 30 anni in postmenopausa, e può aver bisogno di un aiuto preventivo, semplice, a basso costo per guadagnare anni di salute e qualità di vita. Le donne italiane in menopausa sono più di 10 milioni – un numero che cresce di giorno in giorno – stando alle più recenti statistiche che le vedono 3° per longevità dopo Francia e Spagna, ma purtroppo 10° per lo stato di salute.

È allora davvero tempo di dare una buona notizia a tutte le donne per aiutarle a riconsiderare la TOS come una possibile alleata della loro salute, da inserire in una strategia globale per vivere al meglio la menopausa che comprende le parole chiave alimentazione, movimento, stile di vita, prevenzione ed, eventualmente, terapie ben studiate e a basso costo come la TOS. E’, però, importante tenere a mente una serie di punti chiave che sono emersi dalla re-analisi accuratissima di tutti gli studi condotti sino ad ora sui pro e i contro della TOS che ne raccomanda l’utilizzo nelle donne sintomatiche subito all’inizio della menopausa per il tempo necessario a superare l’”età critica”, minimizzando così i possibili rischi e massimizzando i molteplici benefici.

Prof.ssa Rossella Nappi
Professore di Ostetricia e Ginecologia dell’Università degli Studi di Pavia
Ambulatorio di Endocrinologia Ginecologica e della Menopausa, www.salutedelladonna@unipv.it

IRCCS Policlinico San Matteo
Membro del Consiglio Direttivo della Società Internazionale della Menopausa
www.imsociety.org